来源：中国医疗保险作者：简伟研、卢铭、陈晰雯北京大学医学部李宪北京市红十字会急诊抢救中心陈医院李庆红、医院通讯作者：胡牧疾病诊断和手术操作分类是医保病种管理相关业务的重要工具。为制定了科学、合理的分类与代码标准。工作团队分4步有序推进医保编码标准制定工作。详见：亲历者说：医保编码诞生记之“疾病诊断与手术操作”经过前期充分调研和专家访谈，通过多版本融合实现疾病诊断编码统一的路径逐步明晰。按照国际疾病分类与编码的原理和通行规则，课题组成功组织了现行主要ICD-10、ICD-9-CM3版本的开发者，共同开展《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》的起草工作。基本原则和编制依据疾病诊断与手术操作编码标准是病种管理最核心的信息基础。基于疾病诊断和手术操作编码的特点，结合当前医保业务工作的实际需要，疾病诊断和手术操作编码标准遵循了“科学性、适用性、公允性”的原则。科学性：严格遵守疾病分类学的原理和核心法则，疾病和手术分类不出差错；适用性：能够满足全国各个统筹地区医保管理的使用需要，包容性高，分类结构完整；公允性：充分吸收不同版本的优点，广泛征询各方意见，充分尊重全行业的共识。基于上述原则，同时考虑到当前各统筹地区的医保业务普遍使用了国际疾病分类（ICD）——医保疾病诊断编码为ICD-10，手术操作编码为ICD-9-CM3——这两个编码体系衍生出的版本，最终决定以ICD为框架开发《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》。然而，各统筹地区在实际应用ICD-10和ICD-9-CM3时，根据本地区实际情况衍生出了多个不同版本。对此，医保版编码的制定过程中坚持采用“最大公约数”原则，具体包括3方面策略：一是追溯到各个版本的“源头”（即WHO-ICD-10和美国ICD-9-CM3），从根本上把各个衍生版本密切关联起来；二是用WHO-ICD-10和美国ICD-9-CM3的最近更新版作为分类框架，因为它们纳入了世界范围内新出现的疾病和手术类型，覆盖面和包容性高；三是通过先共识、再融合的路径实现各个版本在条目层面的统一，由此才能得到业内广泛认同，为实际应用排除障碍。编制方法和步骤1分类框架的统合《医疗保障疾病诊断分类与代码》以世界卫生组织ICD-10的最近更新版（版）为分类框架。WHO-ICD-10（版）纳入了世界范围内新近出现疾病类型，与国内现行各个版本ICD-10相比，拥有更多的亚目和类目，有较强的包容性（如表1所示）。表1.国内现行五个ICD-10版本vs世界卫生组织年更新版ICD-10《医疗保障手术操作分类与代码》以美国最近更新并得到世界卫生组织承认的ICD-9-CM3（版）的亚目和细目为分类框架。从表2可以看出，此版本比国内现行的ICD-9-CM3拥有更多的亚目和细目，包容性也较强。表2.国内现行五个ICD-9-CM3版本vs美国更新版ICD-9-CM3另一方面，尽管国内各个版本的ICD-10及ICD-9-CM3存在少量的分类与国际版有差异，但均能找到国内版本与国际版本差异性分类的映射关系。表3以北京版ICD-10差异性亚目和WHO-ICD-10（版）的映射为例，展示了这一比对融合的过程。表3北京版ICD-10差异性亚目与WHO-ICD-10（版）的亚目映射2条目的融合ICD-10和ICD-9-CM3的条目融合过程相似，分为以下六个步骤：第一步，差异性条目分析。在逐项比对各个编码版本所有条目的基础上，识别出各个版本的差异性条目。随后将各个版本的差异性条目发给对应版本的开发者，请开发者进行条目分析。条目分析的内容包括：差异性条目的内容是否国标版或临床版已有条目一致。如果一致，使用哪个版本的条目表达；如果不一致，是否继续保留。第二步，集中研讨和初步共识。组织国内疾病诊断编码的权威专家、各个版本的开发者和发布者召开研讨会。各个版本的开发者陈述上述差异性条目分析的结果和各自的主张。集体研讨形成的初步共识：哪些差异性条目保留，哪些删除，哪些需要在表达上进行调整。第三步，各版本条目的初步融合。根据上述专家共识，把各个版本的共性条目和决定保留的差异性条目进行汇总，放置入既定的分类框架中，形成初步的融合版本。第四步，进一步查重后赋码。组织疾病诊断/手术操作编码专家和临床专家，对初步融合版本中的条目再次逐项进行内涵核对和查重。标记并去除重复的条目后，对条目赋码。第五步，形成标准草案。对再次查重并赋码后的融合方案进行专家评阅，而后形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（草案）》和《医疗保障手术操作分类与代码（草案）》。对于历次专家研讨和评阅中遗留下来未能达成共识的问题，整理入专家论证材料，供专家论证审定。第六步，专家论证。由国家医保局组织全国层面的疾病诊断和手术操作编码专家，对《医疗保障疾病诊断分类与代码（草案）》和《医疗保障手术操作分类与代码（草案）》进行论证。由课题组根据专家论证的意见和建议对草案再次修订，形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（报审稿）》和《医疗保障手术操作分类与代码（报审稿）》，上报国家医保局。图1和图2分别展示了ICD-10和ICD-9-CM3条目融合的工作过程和产出。图1.融合现行ICD-10版本形成医保版ICD-10的过程具体过程为：统计现行五个主要ICD-10版本共有条条目，初步查重后得到条条目；经过内涵对比后得到共识性条目数条，差异性条目数条；专家共识后进行各版本条目的初步融合，共得到条条目；再次进行内涵比对，查重、赋码、增补得到《医保疾病诊断分类与代码标准（草案）》；专家论证后再次修订，最终形成《医保疾病诊断分类与代码标准（报送稿）》，有类目条，亚目条。条目条。图2.融合现行ICD-9-CM3版本形成医保版ICD-9-CM3的过程具体过程为：统计现行五个主要ICD-9-CM3版本得到条条目，初步查重后得到条条目；经过内涵对比后得到共识性条目数条，差异性条目数条；专家共识后进行各版本条目的初步融合，共得到条条目；再次进行内涵比对，查重、赋码、增补得到《医保手术操作分类与代码标准（草案）》；专家论证后再次修订，最终形成《医保手术操作分类与代码标准（报送稿）》，有类目条，亚目条，细目条，条目条。下一步工作方向对于疾病诊断/手术操作编码标准而言，“制定标准”只是第一步，标准需要落地应用才有生命力。毫无疑问，下一步的重点工作是推进这些标准在医保业务甚至临床一线的使用。为此，国家医保局已经构建了编码标准动态维护团队和软件平台。一方面，及时把新编码标准转化成为“数据库”镶嵌入了国家医保局